Anamnese

Einteilung nach Befragtem

Diese Einteilung richtet sich danach, von wem die Informationen stammen. Je nach Quelle können unterschiedliche Schwerpunkte gesetzt werden:

• Eigenanamnese
  ➜ Informationen stammen direkt vom Patienten selbst. Der Patient berichtet über seine aktuellen Beschwerden, Vorerkrankungen, Lebensgewohnheiten und Medikationen. Diese Form ist besonders nützlich, wenn der Patient geistig und körperlich in der Lage ist, umfassende und zuverlässige Angaben zu machen.
• Fremdanamnese
  ➜ Informationen werden von einer dritten Person eingeholt, zum Beispiel von Angehörigen oder Pflegepersonal, insbesondere dann, wenn der Patient nicht in der Lage ist, Auskunft zu geben (z.B. bei Bewusstlosigkeit, Demenz, Sprachbarrieren oder psychischen Erkrankungen).
• Berufsbezogene Anamnese
  ➜ Der Fokus liegt hier auf der beruflichen Tätigkeit des Patienten, insbesondere bei arbeitsbedingten Gesundheitsrisiken, etwa in der Arbeitsmedizin.

Einteilung nach Gegenstand

Diese Kategorisierung betrifft den inhaltlichen Schwerpunkt der Anamnese. Verschiedene Aspekte der Krankengeschichte werden hier systematisch erfasst:

• Medizinische Anamnese
  ➜ Umfasst die Erhebung der aktuellen Beschwerden, der Krankheitsgeschichte, laufender Behandlungen und medizinischer Vorgeschichte, einschließlich chirurgischer Eingriffe, chronischer Erkrankungen und früherer Traumata.
• Medikamentenanamnese
  ➜ Spezieller Fokus auf die aktuelle und frühere Medikation, einschließlich rezeptpflichtiger und frei verkäuflicher Medikamente sowie Nahrungsergänzungsmittel. Auch Allergien und Unverträglichkeiten werden hier erfasst.
• Familienanamnese
  ➜ Erfragt genetische und familiäre Prädispositionen für bestimmte Krankheiten, wie beispielsweise Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes oder Krebserkrankungen.
• Sozialanamnese
  ➜ Hier werden Lebensgewohnheiten des Patienten erfragt, wie Beruf, Lebensstil, Konsum von Alkohol, Nikotin und Drogen sowie psychologische und soziale Stressfaktoren.
• Psychische Anamnese
  ➜ In der psychischen Anamnese wird gezielt nach der emotionalen und psychischen Verfassung des Patienten gefragt. Dabei stehen Symptome wie Ängste, Depressionen, Schlafstörungen, Belastungsreaktionen oder psychotische Symptome im Fokus. Es wird erfasst, ob der Patient unter Stimmungsschwankungen, Veränderungen der Wahrnehmung oder Verhaltensweisen leidet, die auf psychische Erkrankungen hinweisen könnten. Auch frühere psychische Erkrankungen, Traumata und psychosoziale Belastungen werden hier berücksichtigt.

Einteilung nach Fokus

Diese Unterscheidung erfolgt basierend darauf, worauf die Anamnese abzielt:

• Symptomanamnese
  ➜ Diese Form der Anamnese fokussiert sich auf die spezifischen Symptome des Patienten, um eine möglichst genaue Beschreibung der Beschwerden zu erhalten. Hier werden Art, Intensität, Dauer, Lokalisation und mögliche Auslöser der Symptome erfragt.
• Differentialdiagnostische Anamnese
  ➜ Der Fokus liegt auf dem Ausschluss oder der Eingrenzung von möglichen Diagnosen durch gezieltes Nachfragen zu bestimmten Symptomen, Risikofaktoren oder Krankheitsbildern.
• Psychosoziale Anamnese
  ➜ Hier werden die psychischen und sozialen Hintergründe des Patienten detailliert erfasst. Dies umfasst psychische Belastungen, familiäre und soziale Konflikte, finanzielle Sorgen sowie die emotionale und psychische Verfassung des Patienten.

Einteilung nach Fachgebiet

In verschiedenen medizinischen Fachgebieten wird die Anamnese spezifisch auf die jeweiligen Anforderungen und Krankheitsbilder abgestimmt wie beispielsweise:

• Kardiologische Anamnese
  ➜ Spezielle Fragen zur Herzgesundheit, Blutdruck, Atemnot, Brustschmerzen, Herzrhythmusstörungen und familiäre Herzerkrankungen.
• Gynäkologische Anamnese
  ➜ Umfasst Menstruationszyklus, Schwangerschaften, Geburten, Verhütungsmittel, gynäkologische Operationen und familiäre Erkrankungen im Bereich der Gynäkologie (z.B. Brustkrebs).
• Neurologische Anamnese
  ➜ Fragen zur neurologischen Gesundheit, wie Kopfschmerzen, Schwindel, Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen, sensorische oder motorische Beeinträchtigungen.
• Psychiatrische Anamnese
  ➜ Erfasst psychische Erkrankungen, emotionale Zustände, psychiatrische Vorerkrankungen, Familienanamnese psychischer Erkrankungen sowie aktuelle Stressoren und Belastungen.

Einteilung nach Zeitpunkt

Der Zeitpunkt der Anamneseerhebung bestimmt den Kontext und die Tiefe der Befragung. Je nach Zeitpunkt unterscheidet man:

• Erstanamnese
  ➜ Dies ist die erste umfassende Befragung des Patienten bei der Erstkonsultation. Sie enthält alle wichtigen Informationen über die Krankengeschichte, soziale und familiäre Hintergründe sowie aktuelle Beschwerden.
• Verlaufsanamnese
  ➜ Diese Anamneseform konzentriert sich auf den Verlauf einer bekannten Erkrankung oder eines bereits begonnenen Behandlungsprozesses. Sie wird bei Folgeuntersuchungen erhoben und dokumentiert Veränderungen im Zustand des Patienten.
• Akutanamnese
  ➜ In akuten Notfällen, beispielsweise bei schweren Verletzungen oder akuten Schmerzen, steht eine rasche, fokussierte Erhebung der unmittelbar relevanten Informationen im Vordergrund. Oft beschränkt sich die Anamnese hier auf lebensrettende oder diagnostisch notwendige Details.
• Episodenhafte Anamnese
  ➜ Sie wird durchgeführt, wenn der Patient in regelmäßigen Abständen mit wiederkehrenden Beschwerden zum Arzt kommt, wie beispielsweise bei chronischen Erkrankungen.

Vollständigkeit und Systematik

Die Anamnese sollte stets vollständig und systematisch dokumentiert werden. Eine klare Gliederung nach den relevanten Kategorien (Eigenanamnese, Familienanamnese, Sozialanamnese etc.) sorgt dafür, dass alle wichtigen Informationen nachvollziehbar und in der richtigen Reihenfolge festgehalten werden. Zudem wird durch eine einheitliche Struktur die Kommunikation zwischen den verschiedenen medizinischen Disziplinen erleichtert.

• Aktuelle Beschwerden
  ➜ Symptome, deren Beginn, Dauer, Intensität und mögliche Auslöser.
• Krankheitsgeschichte
  ➜ Frühere Erkrankungen, Operationen, Krankenhausaufenthalte.
• Medikation
  ➜ Laufende und frühere Medikation, Allergien und Unverträglichkeiten.
• Familienanamnese
  ➜ Relevante genetische Dispositionen oder familiäre Erkrankungen.
• Sozialanamnese
  ➜ Lebensgewohnheiten, Beruf, Konsumgewohnheiten (Alkohol, Nikotin, Drogen).
• Psychische Anamnese
  ➜ Emotionale Verfassung, psychische Erkrankungen, psychosoziale Belastungen.

Objektivität

Die Dokumentation der Anamnese sollte immer objektiv und wertfrei erfolgen. Subjektive Eindrücke oder persönliche Vermutungen des behandelnden Arztes sollten vermieden werden. Die Informationen müssen klar, präzise und ohne interpretierende Kommentare festgehalten werden, um eine neutrale Grundlage für die weitere Diagnose und Therapie zu gewährleisten.

Beispiel:

• Richtig: „Der Patient berichtet über starke Kopfschmerzen seit drei Tagen.“
• Falsch: „Der Patient wirkt ängstlich, die Schmerzen scheinen psychosomatisch zu sein.“

Aktualität und Dynamik

Die Anamnese ist ein dynamischer Prozess, der im Laufe der Behandlung ständig aktualisiert werden muss. Besonders bei chronischen oder komplexen Erkrankungen sollten neue Erkenntnisse und Veränderungen im Zustand des Patienten zeitnah dokumentiert werden. Dies betrifft sowohl neue Symptome als auch Änderungen in der Medikation oder im psychosozialen Umfeld des Patienten.

• Verlaufsanamnese
  ➜ Änderungen und Entwicklungen der Symptome werden regelmäßig dokumentiert.
• Neue Befunde
  ➜ Jedes neue diagnostische Ergebnis oder jede Änderung in der Therapie muss klar festgehalten werden, um den Verlauf der Erkrankung nachvollziehbar zu machen.

Verwendung elektronischer Systeme

Moderne Kliniken und Praxen verwenden zunehmend elektronische Patientendatenverwaltungssysteme (E-Health). Diese Systeme bieten zahlreiche Vorteile in der Anamnesedokumentation, darunter:

• Schneller Zugriff auf frühere Anamnesen
  ➜ Alle relevanten Informationen sind zentral gespeichert und können von verschiedenen Behandlern eingesehen werden.
• Automatisierte Prozesse
  ➜ Vorlagen und strukturierte Eingabemasken erleichtern die systematische Erfassung der Anamnese.
• Datensicherheit
  ➜ Moderne Verschlüsselungstechnologien sorgen dafür, dass sensible Patientendaten geschützt sind.

Einige Herausforderungen elektronischer Systeme betreffen den Datenschutz und die Notwendigkeit, dass medizinisches Personal sicherstellt, dass alle relevanten Informationen korrekt eingegeben werden.

Rechtliche Aspekte und Vertraulichkeit

Die Dokumentation der Anamnese unterliegt strengen rechtlichen Vorgaben, insbesondere im Hinblick auf den Datenschutz (z.B. DSGVO in der EU). Es ist von größter Wichtigkeit, dass die Daten des Patienten vertraulich behandelt und nur von autorisiertem medizinischem Personal eingesehen werden dürfen.

• Patienteneinwilligung
  ➜ Vor Beginn der Anamnese und der Dokumentation ist es erforderlich, die Einwilligung des Patienten zur Erhebung und Speicherung der Daten einzuholen.
• Aufbewahrungspflichten
  ➜ Die Dokumentation muss über einen gesetzlich festgelegten Zeitraum aufbewahrt werden (in der Regel 10 Jahre).
• Zugriffsbeschränkungen
  ➜ Nur medizinisches Personal, das in die Behandlung involviert ist, darf auf die Anamnesedaten zugreifen.

Zusammenarbeit und Kommunikation

Eine gut dokumentierte Anamnese dient nicht nur als Grundlage für die Diagnose, sondern auch als Kommunikationsinstrument zwischen verschiedenen medizinischen Fachrichtungen. Besonders in der interdisziplinären Versorgung, etwa bei komplexen Krankheitsbildern oder in der stationären Behandlung, ist es entscheidend, dass alle beteiligten Fachkräfte Zugang zu den relevanten Informationen haben.

• Interdisziplinäre Zusammenarbeit
  ➜ Die Anamnese muss so dokumentiert werden, dass alle Beteiligten (Ärzte, Pflegekräfte, Therapeuten) die nötigen Informationen schnell und unkompliziert abrufen können.
• Überweisungen
  ➜ Bei der Überweisung des Patienten an einen Spezialisten oder die Übergabe in eine andere Einrichtung ist es wichtig, dass eine vollständige und präzise Anamnese vorliegt, um den nahtlosen Übergang der Behandlung zu gewährleisten.

Qualitätssicherung

Die Qualität der Anamnesedokumentation sollte regelmäßig überprüft werden. Kliniken und Praxen sollten Mechanismen zur Qualitätssicherung implementieren, um sicherzustellen, dass alle relevanten Daten vollständig, präzise und systematisch erfasst werden.

• Regelmäßige Schulungen
  ➜ Das medizinische Personal sollte regelmäßig in den neuesten Techniken und Standards der Anamnesedokumentation geschult werden.
• Überprüfung und Korrektur
  ➜ Die Dokumentation sollte stichprobenartig auf Vollständigkeit und Genauigkeit geprüft werden, um Fehler oder Lücken frühzeitig zu erkennen.

Fallbeispiel 1

Ein 52-jähriger Patient klagt über starke Brustschmerzen. Durch eine sorgfältige Anamnese erfährt der Arzt, dass der Patient Raucher ist, familiär belastet durch koronare Herzkrankheiten und häufig unter Stress leidet. Diese Informationen führen zur Verdachtsdiagnose eines akuten Koronarsyndroms. Nach einer Herzkatheteruntersuchung wird eine signifikante Koronarstenose entdeckt und erfolgreich behandelt.

Fallbeispiel 2

Eine 28-jährige Patientin kommt mit chronischen Bauchschmerzen und Durchfällen in die Praxis. In der Anamnese gibt sie an, dass sie unter starkem beruflichem Stress steht und kürzlich einen familiären Verlust erlitten hat. Dies führt zur Diagnose eines Reizdarmsyndroms mit psychosomatischem Hintergrund, das eine Kombination aus Ernährungsumstellung und psychologischer Unterstützung erfordert.