Bradykardie

Extrakardiale Ursachen

Diese Ursachen betreffen Faktoren, die außerhalb des Herzens selbst liegen, aber indirekt Einfluss auf die Herzfrequenz haben.

Medikamenteninduzierte Bradykardie

Verschiedene Medikamente können durch ihre Wirkung auf das autonome Nervensystem oder das Herzleitungssystem eine Bradykardie auslösen. Zu den häufigsten Medikamenten, die eine Bradykardie verursachen können, gehören:

• Betablocker
  ➜ Diese Medikamente reduzieren die Wirkung des sympathischen Nervensystems, das die Herzfrequenz steigert. Beispiele sind Metoprolol und Bisoprolol.
• Kalziumkanalblocker
  ➜ Verlangsamen den Einstrom von Kalziumionen in die Zellen des Herzens, wodurch die Herzkraft und -frequenz sinkt. Beispiel: Verapamil und Diltiazem.
• Digitalispräparate (z. B. Digoxin)
  ➜ Sie erhöhen den Vagustonus, was zu einer Reduktion der Herzfrequenz führt.
• Antiarrhythmika
  ➜ Medikamente wie Amiodaron und Sotalol, die zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden, können ebenfalls Bradykardien induzieren.

Endokrine Störungen

Hormonelle Ungleichgewichte können die Herzfunktion und den Stoffwechsel direkt beeinflussen:

• Hypothyreose
  ➜ Bei einer Unterfunktion der Schilddrüse werden weniger Schilddrüsenhormone (T3 und T4) produziert, was den gesamten Stoffwechsel, einschließlich der Herzfunktion, verlangsamt. Bradykardie ist eine klassische Manifestation der Hypothyreose.
• Nebenniereninsuffizienz
  ➜ Ein Mangel an Kortisol und Aldosteron kann zu Elektrolytstörungen und verminderter Herzfunktion führen, was Bradykardie begünstigen kann.

Elektrolytstörungen

Elektrolyte spielen eine entscheidende Rolle bei der Erregungsweiterleitung im Herzen:

• Hyperkaliämie
  ➜ Ein erhöhter Kaliumspiegel im Blut kann die Depolarisation der Herzmuskelzellen beeinträchtigen und zu Bradykardie führen.
• Hypokalzämie
  ➜ Eine niedriger Kalziumspiegel im Blut kann ebenfalls eine verminderte Herzfrequenz verursachen.

Vagusnervstimulation

Eine Überstimulation des Parasympathikus, insbesondere des Vagusnervs, kann zu einer pathologischen Verlangsamung des Herzschlags führen. Situationen, die eine solche Stimulation auslösen können, sind:

• Valsalva-Manöver
  ➜ Ein starkes Ausatmen gegen den geschlossenen Mund und die Nase, wie es manchmal beim Heben schwerer Gegenstände vorkommt.
• Druck auf den Karotissinus
  ➜ z. B. bei Krawatten oder einem engen Kragen
• Erbrechen oder starker Husten
  ➜ Diese Aktivitäten können durch Reflexmechanismen eine Bradykardie verursachen.

Hypothermie

Eine Abnahme der Körpertemperatur verlangsamt viele physiologische Prozesse, einschließlich der Herzfrequenz. In schweren Fällen von Hypothermie kann die Bradykardie sehr ausgeprägt sein und sogar zu Asystolie (Herzstillstand) führen.

Kardiale Ursachen

Diese Ursachen beziehen sich auf Störungen oder Erkrankungen, die direkt das Herz oder das Herzleitungssystem betreffen.

Sick-Sinus-Syndrom (Sinusknotensyndrom)

Das Sick-Sinus-Syndrom ist eine Funktionsstörung des Sinusknotens, der die Hauptquelle für den Herzrhythmus darstellt. Hierbei entstehen entweder zu wenige elektrische Impulse oder der Sinusknoten setzt vorübergehend aus. Dies führt zu intermittierenden Bradykardien, die sich oft mit Phasen von Tachykardie (schneller Herzschlag) abwechseln.

AV-Block (Atrioventrikulärer Block)

Der AV-Block ist eine Störung der Überleitung elektrischer Impulse vom Vorhof zur Kammer. Es gibt drei Schweregrade:

• Grad I
  ➜ Verzögerte Überleitung der Impulse, aber alle Impulse erreichen die Ventrikel.
• Grad II
  ➜ Einige Impulse werden blockiert und erreichen die Ventrikel nicht.
• Grad III (totaler AV-Block)
  ➜ Es besteht eine vollständige Unterbrechung der Impulsweiterleitung, sodass die Ventrikel autonom mit einer sehr langsamen Eigenfrequenz schlagen.

Ischämische Herzkrankheit

Eine koronare Herzkrankheit (KHK), insbesondere bei Befall der rechten Koronararterie, die den Sinus- und AV-Knoten versorgt, kann zu Bradykardien führen. Eine Minderversorgung dieser Regionen mit Sauerstoff führt zu einer gestörten Erregungsbildung oder -weiterleitung.

Kardiomyopathien

Erkrankungen des Herzmuskels wie dilatative oder hypertrophe Kardiomyopathie können zu strukturellen und funktionellen Veränderungen führen, die das Reizleitungssystem des Herzens beeinträchtigen. Diese Veränderungen können zu einer Bradykardie beitragen.

Herzchirurgie

Eingriffe am Herzen, insbesondere an den Klappen oder dem Reizleitungssystem, können postoperativ zu einer Bradykardie führen. Beispielsweise kann eine Herzklappenoperation zu einer Schädigung des AV-Knotens oder seiner Zuflüsse führen und eine Bradykardie induzieren.

Behandlung asymptomatischer Bradykardien

In Fällen, in denen Patienten asymptomatisch sind und die Bradykardie als physiologisch betrachtet wird (z. B. bei Sportlern), besteht kein Bedarf an einer spezifischen Behandlung. Es genügt eine regelmäßige Überwachung, um sicherzustellen, dass sich die Bradykardie nicht verschlechtert oder zu Symptomen führt. Eine Therapie ist nur dann erforderlich, wenn sekundäre Symptome oder Komplikationen auftreten.

Ursachenorientierte Therapie

Die Behandlung der Bradykardie sollte immer auf der Beseitigung oder Behandlung der zugrunde liegenden Ursache basieren. Dazu gehören:

• Medikamenteninduzierte Bradykardie
  ➜ Die Überprüfung der eingenommenen Medikamente ist entscheidend. Bei Betablockern, Kalziumkanalblockern, Digitalispräparaten oder Antiarrhythmika, die Bradykardie verursachen, sollte eine Anpassung der Dosis oder ein Wechsel des Medikaments in Betracht gezogen werden. In vielen Fällen normalisiert sich die Herzfrequenz nach einer Änderung der Medikation.
• Elektrolytstörungen
  ➜ Bei Bradykardien, die durch Elektrolytstörungen wie Hyperkaliämie oder Hypokalzämie verursacht werden, ist eine Korrektur der Elektrolyte entscheidend. Eine schnelle Normalisierung der Elektrolytwerte kann oft die Bradykardie beheben.
• Endokrine Störungen
  ➜ Bei Hypothyreose-bedingter Bradykardie ist die Substitution von Schilddrüsenhormonen (z. B. Levothyroxin) eine wirksame Therapie. Nach Beginn der Hormontherapie sollte die Herzfrequenz überwacht werden, um sicherzustellen, dass sich die Bradykardie verbessert.
• Vagusnervstimulation
  ➜ Falls eine übermäßige vagale Stimulation (z. B. durch Karotisdruck) die Ursache der Bradykardie ist, kann der Auslöser vermieden oder minimiert werden. In Fällen, in denen dies nicht möglich ist, können Medikamente wie Anticholinergika (z. B. Atropin) verabreicht werden, um die vagale Wirkung zu blockieren.

Medikamentöse Therapie

Wenn eine schnelle Linderung der Symptome notwendig ist, insbesondere bei akuten Bradykardien, können folgende Medikamente verwendet werden:

• Atropin
  ➜ Atropin ist das Mittel der Wahl bei symptomatischer Bradykardie und wirkt durch Blockierung des Parasympathikus. Es wird intravenös verabreicht und kann die Herzfrequenz schnell steigern. Atropin ist besonders nützlich bei Bradykardien, die durch eine erhöhte vagale Aktivität oder einen AV-Block verursacht werden.
• Isoproterenol
  ➜ Dieses Medikament stimuliert die Beta-Rezeptoren des Herzens und steigert somit die Herzfrequenz. Es wird bei Patienten angewendet, die auf Atropin nicht ansprechen oder eine kurzfristige Unterstützung benötigen, bevor eine definitive Behandlung wie die Schrittmacherimplantation erfolgen kann.
• Dopamin/Dobutamin
  ➜ Diese Medikamente können bei schwerer Bradykardie mit Kreislaufversagen eingesetzt werden, um sowohl die Herzfrequenz als auch die Kontraktilität des Herzens zu verbessern.

Schrittmachertherapie

Die Implantation eines Herzschrittmachers ist die Standardbehandlung bei chronischer, symptomatischer Bradykardie, insbesondere wenn sie durch irreversible Ursachen wie das Sick-Sinus-Syndrom oder einen AV-Block dritten Grades verursacht wird.

• Indikationen für einen Herzschrittmacher
  ➜ Symptomatische Bradykardie mit einer Herzfrequenz von weniger als 40 Schlägen pro Minute.
  ➜ AV-Block zweiten oder dritten Grades, insbesondere wenn Synkopen auftreten.
  ➜ Sick-Sinus-Syndrom, bei dem es zu abwechselnden Phasen von Bradykardie und Tachykardie kommt (Tachy-Brady-Syndrom).
  ➜ Postoperativ persistierende Bradykardie nach Herzoperationen oder Myokardinfarkt.
• Funktionsweise
  ➜ Der Herzschrittmacher überwacht kontinuierlich die Herzfrequenz und gibt elektrische Impulse ab, wenn die Herzfrequenz unter eine voreingestellte Schwelle fällt. Dadurch wird eine konstante Herzfrequenz aufrechterhalten.
• Arten von Schrittmachern
  ➜ Einkammer-Schrittmacher: Wird bei Patienten eingesetzt, bei denen nur eine der Herzkammern (entweder Vorhof oder Ventrikel) stimuliert werden muss.
  ➜ Zweikammer-Schrittmacher: Diese Geräte stimulieren sowohl den Vorhof als auch den Ventrikel und sind nützlich bei Patienten mit AV-Block oder Sick-Sinus-Syndrom.

Behandlung des Sick-Sinus-Syndroms

Beim Sick-Sinus-Syndrom, das durch eine dysfunktionale Erregungsbildung im Sinusknoten gekennzeichnet ist, besteht die Hauptbehandlung ebenfalls in der Implantation eines Herzschrittmachers. Bei Patienten mit einer Kombination aus Bradykardie und Tachykardie (Tachy-Brady-Syndrom) kann zusätzlich eine medikamentöse Behandlung der Tachykardie notwendig sein, z. B. durch die Gabe von Betablockern oder Antiarrhythmika. Diese Medikamente werden jedoch nur in Kombination mit einem Schrittmacher verwendet, da sie die Bradykardie verschlimmern können.

Temporäre Schrittmacher

In Notfällen oder bei akuter Bradykardie, die eine sofortige Intervention erfordert, kann ein temporärer externer Schrittmacher eingesetzt werden. Dies ist eine kurzfristige Maßnahme, die oft während der Wartezeit auf die Implantation eines permanenten Schrittmachers oder bei reversiblen Ursachen wie Myokardinfarkt angewendet wird.

Langzeitmanagement und Nachsorge

Patienten mit Bradykardie, insbesondere nach der Implantation eines Herzschrittmachers, benötigen eine regelmäßige Nachsorge, um sicherzustellen, dass der Schrittmacher korrekt funktioniert und keine Komplikationen wie Infektionen oder Fehlfunktionen auftreten. Die Überprüfung der Medikation und die Behandlung zugrunde liegender Ursachen sind ebenfalls wichtige Bestandteile der Langzeittherapie.