Niereninsuffizienz

Einteilung nach Verlauf

Akute Niereninsuffizienz (ANV)

• Definition
  ➜ Ein plötzliches, häufig reversibles Versagen der Nierenfunktion, das innerhalb von Stunden bis Tagen auftritt.
• Verlauf
  ➜ Akut, oft mit einem dramatischen Beginn und schnellen Veränderungen der Nierenfunktion. Häufige Ursachen sind Dehydratation, Sepsis, toxische Schädigungen oder akute Obstruktionen.
• Stadien nach KDIGO
  ➜ Die Akute Niereninsuffizienz wird nach den „Kidney Disease: Improving Global Outcomes“ (KDIGO) Kriterien in drei Stadien eingeteilt:
  • Stadium 1: Anstieg des Serumkreatinins um 1,5-1,9-fache oder eine absolute Zunahme um ≥0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden; oder eine Urinausscheidung <0,5 ml/kg/h für 6-12 Stunden.
  • Stadium 2: Anstieg des Serumkreatinins um 2,0-2,9-fache; oder eine Urinausscheidung <0,5 ml/kg/h für >12 Stunden.
  • Stadium 3: Anstieg des Serumkreatinins um das 3-fache oder Serumkreatinin ≥4,0 mg/dl; oder eine Urinausscheidung <0,3 ml/kg/h für ≥24 Stunden oder Anurie für ≥12 Stunden; oder die Einleitung einer Nierenersatztherapie.

Chronische Niereninsuffizienz (CNV)

• Definition
  ➜ Ein fortschreitender, irreversibler Verlust der Nierenfunktion über Monate bis Jahre.
• Verlauf
  ➜ Chronisch, mit langsamer Verschlechterung der Nierenfunktion. Die häufigsten Ursachen sind Diabetes mellitus, Hypertonie und chronische Glomerulonephritis.
• Stadien
  ➜ siehe: Einteilung nach Glomerulärer Filtrationsrate (GFR)

Einteilung nach Glomerulärer Filtrationsrate (GFR)

Die Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) ist ein Maß für die Nierenfunktion und wird verwendet, um die Schwere der chronischen Niereninsuffizienz zu bestimmen. Sie wird in ml/min/1,73 m² gemessen, was die Filtrationskapazität pro Minute pro 1,73 Quadratmeter Körperoberfläche darstellt.

• Stadium 1
  ➜ GFR ≥90 ml/min/1,73 m² (normal bis hohe Funktion bei vorliegendem Nierenschaden).
• Stadium 2
  ➜ GFR 60-89 ml/min/1,73 m² (leichte Einschränkung).
• Stadium 3a
  ➜ GFR 45-59 ml/min/1,73 m² (milde bis moderate Einschränkung).
• Stadium 3b
  ➜ GFR 30-44 ml/min/1,73 m² (moderate bis schwere Einschränkung).
• Stadium 4
  ➜ GFR 15-29 ml/min/1,73 m² (schwere Einschränkung).
• Stadium 5
  ➜ GFR <15 ml/min/1,73 m² (terminale Niereninsuffizienz).

Diese Klassifikation ist besonders hilfreich, um den Fortschritt der Chronische Niereninsuffizienz zu überwachen und Therapieentscheidungen zu treffen.

Einteilung nach Retentionswerten

Retentionswerte beziehen sich auf die Konzentration von Stoffwechselabfällen im Blut, insbesondere Harnstoff und Kreatinin, die normalerweise über die Nieren ausgeschieden werden. Anhand dieser Werte kann der Schweregrad der Niereninsuffizienz weiter klassifiziert werden:

• Stadium 1 – Funktionseinschränkung
  • Kreatinin <1,2 mg/dl (bei Frauen) oder <1,4 mg/dl (bei Männern)
• Stadium 2 – Kompensierte Retention
  • Kreatinin 1,2 mg/dl bis 2 mg/dl; Leichter Anstieg von Kreatinin und Harnstoff über den Normalwerten, GFR noch relativ erhalten.
• Stadium 3 – Dekompensierte Retention
  • Deutlicher Anstieg von Kreatinin (z.B. 6 bis 12 mg/dl), beginnende urämische Symptome möglich.
• Stadium 4 – Urämie
  • Hohes Kreatinin (>12 mg/dl), deutliche urämische Symptome, Dialysebedarf in vielen Fällen.

Einteilung nach Pathophysiologie

Diese Klassifikation berücksichtigt die zugrunde liegenden Mechanismen, die zur Niereninsuffizienz führen:

Anamnese und körperliche Untersuchung

Anamnese

Die Anamnese bildet die Grundlage für die Diagnosestellung. Wichtige Aspekte, die erfragt werden sollten, umfassen:

• Frühere Erkrankungen
  ➜ Diabetes mellitus, Hypertonie, chronische Infektionen, Autoimmunerkrankungen, Nierenkrankheiten in der Familienanamnese.
• Medikamentenanamnese
  ➜ Verwendung von potenziell nephrotoxischen Substanzen wie NSAIDs, Antibiotika (z.B. Aminoglykoside), Kontrastmittel oder Chemotherapeutika.
• Lebensstil
  ➜ Alkoholkonsum, Rauchen, Diätgewohnheiten (z.B. hoher Proteinkonsum), Exposition gegenüber Umweltgiften.
• Symptome
  ➜ Polyurie, Oligurie, Anurie, Ödeme, Müdigkeit, Übelkeit, Pruritus, Schaumiger Urin (Proteinurie), Hämaturie.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung konzentriert sich auf Zeichen einer Nierenfunktionsstörung und systemische Manifestationen:

• Blutdruckmessung
  ➜ Erhöhter Blutdruck kann sowohl Ursache als auch Folge einer Niereninsuffizienz sein.
• Flüssigkeitshaushalt
  ➜ Beurteilung von Ödemen, insbesondere an den Unterschenkeln, sowie Anzeichen einer Dehydratation (trockene Schleimhäute, verminderter Hautturgor).
• Abdomen
  ➜ Abtasten auf Nierenvergrößerung, Schmerzen in der Nierengegend, Blasendruckschmerz.
• Herz-Kreislauf-System
  ➜ Zeichen einer Überwässerung wie Halsvenenstauung, pulmonale Rasselgeräusche, Herzgeräusche.
• Haut
  ➜ Blässe (Anämie), Pruritus, urämischer Geruch, Kratzspuren, Zeichen einer renalen Osteodystrophie.

Labordiagnostik

Serumkreatinin und GFR

• Serumkreatinin
  ➜ Das häufigste Screening-Tool für Nierenfunktion. Ein Anstieg deutet auf eine Reduktion der GFR hin. Allerdings ist Kreatinin abhängig von Muskelmasse, Alter und Geschlecht.
• Glomeruläre Filtrationsrate (GFR)
  ➜ Die GFR kann mittels Formeln wie der CKD-EPI-Formel geschätzt werden und gibt Auskunft über das Ausmaß der Nierenfunktionsstörung.

Harnstoff und andere Retentionsparameter

• Harnstoff
  ➜ Ein Produkt des Proteinabbaus, das bei Niereninsuffizienz ansteigt, aber auch durch andere Faktoren wie Ernährung und Leberfunktion beeinflusst wird.
• Harnsäure
  ➜ Kann ebenfalls bei Niereninsuffizienz ansteigen und ist ein Marker für Gicht und andere Stoffwechselstörungen.
• Zystatin C
  ➜ Ein alternativer Biomarker zur Abschätzung der GFR, der weniger von Muskelmasse und anderen Faktoren beeinflusst wird als Kreatinin.

Elektrolyte und Säure-Basen-Haushalt

• Kalium
  ➜ Hyperkaliämie ist eine lebensbedrohliche Komplikation der Niereninsuffizienz und sollte sofort behandelt werden.
• Natrium
  ➜ Hyponatriämie kann durch Flüssigkeitsretention oder durch die zugrunde liegende Ursache der Niereninsuffizienz entstehen.
• Kalzium und Phosphat
  ➜ Dysregulationen sind häufig und können zu renaler Osteodystrophie führen.
• Bikarbonat
  ➜ Metabolische Azidose ist eine häufige Komplikation der Niereninsuffizienz.

Harnanalyse

• Proteinurie
  ➜ Das Vorhandensein von Eiweiß im Urin ist ein Hinweis auf eine Schädigung der glomerulären Filtrationsbarriere.
• Mikrohämaturie
  ➜ Kann auf eine glomeruläre Erkrankung hindeuten.
• Leukozyturie
  ➜ Ein Indiz für eine Infektion oder Entzündung im Urogenitaltrakt.
• Spezifisches Gewicht
  ➜ Gibt Aufschluss über die Konzentrationsfähigkeit der Nieren.

Blutbild und andere spezielle Tests

• Vollblutbild
  ➜ Anämie, häufig normochrom und normozytär, ist ein häufiges Zeichen der chronischen Niereninsuffizienz.
• Parathormon (PTH)
  ➜ Erhöhte Werte bei sekundärem Hyperparathyreoidismus infolge einer gestörten Kalzium-Phosphat-Homöostase.
• Antikörpertests
  ➜ z.B. Anti-Nukleäre Antikörper (ANA), Anti-Neutrophilen-Zytoplasmatische Antikörper (ANCA) bei Verdacht auf eine autoimmune Genese.

Bildgebende Verfahren

Sonographie der Nieren

• Größe und Struktur der Nieren
  ➜ Eine Schrumpfniere ist typisch für chronische Niereninsuffizienz, während eine Vergrößerung z.B. bei polyzystischer Nierenerkrankung oder akuten entzündlichen Prozessen vorkommen kann.
• Obstruktionen
  ➜ Nachweis von Hydronephrose, Uretersteinen oder Tumoren.

Doppler-Ultraschall

• Nierenarterien
  ➜ Beurteilung der Durchblutung, Ausschluss einer Nierenarterienstenose, die eine renale Hypertonie verursachen kann.

Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT)

• Erweiterte Diagnostik
  ➜ Bei komplexen Fällen, z.B. Tumoren, Gefäßerkrankungen oder obstruktiven Uropathien. Vorsicht bei der Verwendung von Kontrastmitteln, da sie nephrotoxisch sein können.

Nierenbiopsie

• Indikation
  ➜ Bei unklarer Diagnose, z.B. bei Verdacht auf Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis oder systemische Erkrankungen mit Nierenbeteiligung.
• Verfahren
  ➜ Ultraschall– oder CT-gesteuerte perkutane Nierenbiopsie, bei der eine Gewebeprobe entnommen wird.
• Histopathologie
  ➜ Ermöglicht die detaillierte Untersuchung der Nierenstrukturen und die Identifizierung spezifischer Pathologien wie Immunkomplexablagerungen, Entzündungszellen oder Tubulusnekrosen.

Funktionelle Tests

Kreatinin-Clearance

• Definition
  ➜ Eine Methode zur direkten Messung der GFR durch Bestimmung der Kreatininausscheidung im Urin über 24 Stunden.
• Verwendung
  ➜ Weniger gebräuchlich, aber in bestimmten Fällen nützlich zur präziseren Beurteilung der Nierenfunktion.

Urinosmolarität und Konzentrierungstest

• Verwendung
  ➜ Beurteilung der Harnkonzentrationsfähigkeit, insbesondere bei Verdacht auf Tubulopathien oder Diabetes insipidus.

Allgemeine Maßnahmen

Lebensstilmodifikation

• Ernährungsumstellung
  ➜ Eine natriumarme, kaliumreduzierte, phosphatarme Diät ist entscheidend, um Elektrolytstörungen zu vermeiden. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann auch eine Proteinrestriktion erforderlich sein, um die Produktion von Urämietoxinen zu reduzieren.
• Flüssigkeitsmanagement
  ➜ Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sollten ihre Flüssigkeitsaufnahme überwachen und anpassen, um eine Überwässerung (Ödeme, Hypertension) oder Dehydratation zu vermeiden.
• Gewichtsreduktion
  ➜ Bei adipösen Patienten kann eine Gewichtsabnahme den Blutdruck senken und die kardiovaskuläre Gesundheit verbessern.
• Raucherentwöhnung
  ➜ Das Rauchen verschlechtert die Nierenfunktion und erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen. Der Verzicht auf Rauchen ist daher essentiell.
• Alkoholkonsum reduzieren
  ➜ Übermäßiger Alkoholkonsum kann die Nieren schädigen und sollte vermieden werden.

Blutdruckkontrolle

• Zielblutdruck
  ➜ Ein Zielblutdruck von <130/80 mmHg wird angestrebt, um die Progression der Niereninsuffizienz zu verlangsamen.
• Medikamente
  ➜ ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARBs) sind bevorzugte Antihypertensiva, da sie den intraglomerulären Druck senken und die Proteinurie reduzieren. Andere Antihypertensiva wie Diuretika, Calciumkanalblocker oder Betablocker können je nach individueller Situation ergänzt werden.

Therapie nach Stadium und Form

Akute Niereninsuffizienz (ANV)

• Ursachenbehandlung
  ➜ Die primäre Therapie zielt darauf ab, die zugrunde liegende Ursache der AKI zu beseitigen (z.B. Rehydratation bei Hypovolämie, Absetzen nephrotoxischer Medikamente, Behandlung einer Sepsis).
• Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement
  ➜ Intravenöse Flüssigkeitszufuhr bei Hypovolämie, engmaschige Überwachung und Korrektur von Elektrolytstörungen (z.B. Kalium, Natrium).
• Diuretika
  ➜ Bei Flüssigkeitsüberladung können Schleifendiuretika wie Furosemid eingesetzt werden, um die Diurese zu fördern, wobei die Wirkung begrenzt sein kann.
• Dialyse
  ➜ Indiziert bei therapierefraktärer Hyperkaliämie, schwerer Azidose, urämischen Symptomen oder Oligurie/Anurie, die nicht auf konservative Maßnahmen anspricht.

Chronische Niereninsuffizienz (CNV)

Progressionsverzögerung

• Glykämische Kontrolle bei Diabetes
  ➜ Eine enge Kontrolle des Blutzuckerspiegels (HbA1c <7%) kann die Progression der diabetischen Nephropathie verlangsamen.
• Proteinurie-Reduktion
  ➜ Die Reduktion der Proteinurie durch ACE-Hemmer oder ARBs ist ein wichtiges Ziel. Zusätzlich kann eine salzarme Diät zur Senkung des Blutdrucks und der Proteinurie beitragen.

Management von Komplikationen

• Anämie
  ➜ Die Behandlung der renalen Anämie erfolgt durch Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESAs) und Eisensupplemente, um das Hämoglobin auf etwa 10-12 g/dl zu erhöhen.
• Knochenmineralstoffwechsel
  ➜ Bei Hyperphosphatämie werden Phosphatbinder eingesetzt, und Vitamin D3-Supplemente werden zur Korrektur der Hypokalzämie und zur Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus gegeben.
• Azidose
  ➜ Bei metabolischer Azidose kann die Gabe von Natriumbikarbonat erforderlich sein, um den pH-Wert im Blut zu stabilisieren.
• Hyperkaliämie
  ➜ Kaliumrestriktion in der Ernährung, der Einsatz von Kaliumbindern und bei Bedarf intravenöse Kalziumgaben sowie Insulin-Glukose-Infusionen, um den Kaliumspiegel schnell zu senken.

Terminale Niereninsuffizienz (Stadium 5 = GFR <15 ml/min/1,73 m² )

• Dialyse
  ➜ Hämodialyse oder Peritonealdialyse werden notwendig, um die Funktion der Nieren zu ersetzen. Die Dialyse entfernt Abfallstoffe, überschüssiges Wasser und korrigiert Elektrolytstörungen.
• Nierentransplantation
  ➜ Die Transplantation einer gesunden Niere ist die einzige kurative Therapie für Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz. Transplantationspatienten benötigen eine lebenslange immunsuppressive Therapie, um eine Abstoßung der Niere zu verhindern.

Medikamentöse Therapie

• Antihypertensiva
  ➜ Neben ACE-Hemmern und ARBs können Diuretika, Calciumkanalblocker oder Betablocker je nach Bedarf eingesetzt werden.
• Lipidsenker
  ➜ Statine werden häufig bei CKD-Patienten verschrieben, um das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren.
• Antikoagulation
  ➜ Bei Patienten mit hohem Thromboserisiko kann eine Antikoagulation in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Vorhofflimmern oder nach Gefäßzugang für die Dialyse.
• Urikostatika und Urikosurika
  ➜ Diese Medikamente können bei Hyperurikämie und Gichtanfällen helfen, die häufig bei CKD auftreten.

Invasive und chirurgische Maßnahmen

Dialyseverfahren

• Hämodialyse
  ➜ Ein extrakorporales Verfahren, bei dem das Blut durch eine Dialysemembran gefiltert wird, um Abfallprodukte zu entfernen. Die Behandlung erfolgt typischerweise drei Mal pro Woche für 3-5 Stunden.
• Peritonealdialyse
  ➜ Ein intrakorporales Verfahren, bei dem das Peritoneum als Dialysemembran dient. Dialysat wird in die Bauchhöhle eingefüllt und später abgelassen, um Abfallstoffe zu entfernen.

Nierentransplantation

• Indikation
  ➜ Terminale Niereninsuffizienz mit geeigneten Empfängern, die sich einer immunsuppressiven Therapie unterziehen können.
• Spender
  ➜ Die Niere kann von einem lebenden oder verstorbenen Spender stammen.
• Postoperative Therapie
  ➜ Immunsuppressiva wie Calcineurin-Inhibitoren, Antimetaboliten und Steroide sind erforderlich, um eine Abstoßung zu verhindern.

Palliative Therapie

Bei Patienten, die nicht für eine Dialyse oder Transplantation geeignet sind, kann eine palliative Behandlung in Betracht gezogen werden, die sich auf die Symptomlinderung und die Verbesserung der Lebensqualität konzentriert.

• Symptommanagement
  ➜ Behandlung von Schmerzen, Übelkeit, Juckreiz und anderen belastenden Symptomen.
• Psychosoziale Unterstützung
  ➜ Beratung und Unterstützung durch ein interdisziplinäres Team, einschließlich Psychologen, Sozialarbeitern und Seelsorgern.

• N17: Akutes Nierenversagen
  • N17.0: Akutes Nierenversagen mit tubulärer Nekrose
  • N17.1: Akutes Nierenversagen mit akuter kortikaler Nekrose
  • N17.2: Akutes Nierenversagen mit medullärer Nekrose
  • N17.8: Sonstiges akutes Nierenversagen
  • N17.9: Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet
• N18: Chronische Niereninsuffizienz
  • N18.1: Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1
  • N18.2: Chronische Niereninsuffizienz Stadium 2
  • N18.3: Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3
  • N18.4: Chronische Niereninsuffizienz Stadium 4
  • N18.5: Chronische Niereninsuffizienz Stadium 5
  • N18.9: Chronische Niereninsuffizienz, nicht näher bezeichnet
• N19: Nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz